ЧТО ТАКОЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ОМС)?

ОМС – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

Цель ОМС – обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах (территориальных и федеральном) обязательного медицинского страхования. 

Что дает ОМС гражданину Российской Федерации? 

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. 

Что такое Территориальная программа обязательного медицинского страхования?

Это документ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. 

ИЗ СРЕДСТВ ОМС ОПЛАЧИВАЕТСЯ 

1. Экстренная медицинская помощь
2. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре.
3. Лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС.
4. Стационарная помощь: 

• при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
• при патологии беременности, родах и абортах;
• при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, а также в случаях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения в стационарах (отделениях и палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

Программа ОМС НЕ ВКЛЮЧАЕТ лечение социально значимых заболеваний (психические расстройства, ВИЧ, туберкулез и т.д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из этих источников также оплачивается деятельность службы Скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное), дорогостоящие виды медицинской помощи, проведение гемодиализа, химиотерапия острого лейкоза, трансплантация почек, лучевая терапия, реанимация новорожденных… (Смотри Территориальную программу ОМС) (К постановлению Правительства Свердловской области от 10 октября 2007 года №1010-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Свердловской области») 

ПРАВА ВЛАДЕЛЬЦА ПОЛИСА ОМС 

Каждый владелец полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет право:

• выбирать страховую медицинскую организацию;

• выбирать медицинское учреждение и лечащего врача в соответствии с договором обязательного медицинского страхования;

• получать медицинские услуги, соответствующие по объему и качеству договору обязательного медицинского страхования;

• получать медицинские услуги на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства.

(Ст.6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»)

            Кроме того, в любом медицинском учреждении пациент имеет право на:

• уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

• выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно – профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

• обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

• проведение по просьбе пациента консилиума врачей и консультации специалистов;

• облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

• сохранения в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

• информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

• отказ от медицинского вмешательства;

• получение информации о своих правах, обязанностях, состоянии своего здоровья, а также право выбора лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья;

• получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

• возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

• допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

• допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больницы;

• непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультаций по ней у других специалистов;

• обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд в случае нарушения его прав.

(Ст. 30-33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан)

СОВЕТЫ ЗАСТРАХОВАННОМУ

• Помните, в области есть замечательные специалисты и отличные медицинские учреждения. Пользуйтесь своими правами на выбор поликлиники, больницы, врача и правом на получение медицинских услуг бесплатно за счет средств ОМС максимально и режиме доброжелательной настойчивости.

Не будете использовать свои права – это сделают другие, но не в Ваших интересах.

• В поликлинике или стационаре, в случае возникновения вопросов, не урегулированных с лечащим врачом, за помощью обращайтесь к заведующему отделением или к заместителю главного врача по лечебной работе. Решать Ваши проблемы – их ключевая служебная обязанность.

• Если ваши права нарушены, обращайтесь в страховую компанию. Возможности страховой компании защитить Ваши права существенно выше, если Вы обращаетесь в письменной форме.

• Прежде чем оплачивать какие-либо медицинские услуги, убедитесь, что данная услуга действительно не включена в программу ОМС и может быть только платной. Если возникают сомнения, проконсультируйтесь в своей страховой компании.

• Если при обращении за медицинскими услугами приходится тратить деньги, обязательно оформляйте договор, храните чеки и обращайтесь в страховую компанию за разъяснениями обоснованности Ваших затрат и для решения вопроса об их возмещении.

• На все Ваши вопросы об обязательном медицинском страховании обязаны отвечать: руководители поликлиники или больницы, которую Вы выбрали; эксперты страховой компании; специалисты Территориального фонда ОМС (см. раздел «Полезная информация»).

ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННОГО

• При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

• При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

• В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

• При предъявлении медицинскому учреждению финансовых претензий за оказанную медицинскую помощь, предоставить соответствующие кассовые, товарные чеки, счета фактуры и другие документы подтверждающие оплату медицинской помощи.

ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (СМО): 

Организовать, оплатить и проконтролировать получение гражданином медицинской помощи в соответствии с условием договора. С этой целью страховая медицинская организация:

• обеспечивает защиту прав и законных интересов застрахованных;

• заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам;

• организует ежедневный прием обращений застрахованных граждан;

• информирует застрахованных об их правах, перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по Программе ОМС и о порядке организации приема застрахованных;

• с момента заключения договора о медицинском страховании выдает страхователям (или застрахованным) страховые медицинские полисы;

• контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора страхования.

(Ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»)

Договоры ОМС

Подробнее

Контакты

Подробнее

Договор ДМС

Подробнее